唯一無二の介護講師

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ドーナツで窒息死の判決の記事から考えたこと。

注視義務は否定。

知らなかったことは過失ではない??

介護福祉士の質を上げるブログ〜

 

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介護研修講師小森です。

いつもありがとうございます🙇🏻‍♂️

 

 

※個人的見解です。

 

 

〜ニュースサイトから〜

長野県安曇野市特別養護老人ホームで、女性がドーナツを食べた後に死亡した事故を巡り、一審で有罪判決を受けた准看護師控訴審初公判が開かれました。被告側は無罪を主張し、新たな証拠を提出しましたが、東京高裁は1点を除いて却下し、即日結審しました。

 

詳しい記事は載せないが、争点は3つ。

 

(1)女性の死因は、ドーナツを詰まらせ窒息したことか

(2)女性を注視して窒息を防止すべき義務違反があるか

(3)おやつの形態を確認して事故を防止する義務違反があるか、の3点が争点となった。

 

 

【注視義務については否定】

 

(1)は分からない。

(2)についてはリスクマネジメントの流れと

   しての説明と合意形成が取れていたかを

   知りたいが、人員配置的にマンツーマン

   で注視は無理。

 

(2)の注視義務について

判決で否定された。

この部分が1番大きかったのでは??

これが肯定されると業界の大事件となっただろう。

事故はゼロになるものではない。

 

 

【(3)を重くとらえての有罪?】

 

(1)に関しては分からない。

でも以下の記事に関しては、(3)もどさくさに紛れて違反はなかったみたいな流れにしてないかな。

 

〜記事抜粋〜

そもそも、女性にとってドーナツは危険なおやつだったのか。弁護団は「女性にとって危険な食べ物ではなく、被告人がドーナツをゼリーに変更することを知らなかったとしても、なんの過失でもない」と反論する。

 

変更することを知らなかったとしてもなんの過失でもない

→どさくさに紛れておかしなこといってるぞ。

 

ドーナツをゼリーに変えたのは消化不良のためとのこと。(??)

食札もなかった。

だから窒息死とは関係ない。

全部事実だとしても。。

「申し送りを知らずに提供した」ことによる事故に過失はないのか??

 

ある団体の抗議文を要約。

「ゼリー食への変更は介護日誌のみの申し送りで看護師が知る体制ではなかった」

その体制がまずい。。

 

有罪かどうかではなく、「なんの過失はない」という弁護団のコメントはいかがなものか?

 

 

 

【無罪であってほしいが…】

 

状況を詳しく調べると、嚥下のメカニズムまで解剖的に説明までして、有罪判決に抗議している団体もある。

 

個人的見解としても、窒息との因果関係が認められないなら無罪でもいい気がする。

この事件で「おやつの提供をやめた」という施設があったという。(どうなんだろう💦)

 

ただ、申し送り体制の不備や注意不足が、最悪このような事故にまで発展するということは、介護現場は重く受け止めなければならない。

 

死因は。。

窒息は。。

 

事件の争点はそこだが

 

介護職が当事者意識を持って学ばせていただくとしたら

1、リスクマネジメントの体制

2、注意義務違反の怖さ

3、情報共有の重要さ

ではないかと考える。

 

私はこの事故から様々なことを学び

「自分だったら」

という当事者意識を持って次に活かしたいと考えました。

 

皆さんはどうでしょうか??

 

 

 

※最後まで読んでくださりありがとうございます🙇🏻‍♂️🙇🏻‍♂️

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